大病历体格检查

病历内容包括什么？病历内容:听障病历内容包括住院病历首页、病历记录、各种听力。病历记录是指患者就诊后，通过咨询、体检、协助等方式获取相关信息的主治医生所写的记录检查并对这些资料进行总结分析。内容包括:①一般项目②病史③-1 检查耳科常规检查，包括耳廓、外耳道、鼓膜、乳突检查。

病历写作例●住院患者×××，女，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。XXX主要病因2000510九点入院。病人因1。呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓稠臭痰(颜色和数量)等。2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、颜色、数量)、腹痛、腹泻、急性腹泻等。3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘息、心悸、气短、出汗等。4.神经系统:言语、肢体、黑、意识、晕厥、精神障碍等。

自发病起，一般情况可为患者去精神病患者，食欲、睡眠、排便，否认肝炎、结核等传染病史，无手术史、外伤史、药物过敏史。籍贯出生，长期在当地居住，从未去过疫区、牧区，烟酒无瘾，月经期14(35/28)55，怀孕3个月，有健康子女，家族无传染病、遗传病记录，无类似疾病记录。体格检查TPR BP发育正常，营养适中，姿势(自动、坐位、强迫、卧位)，意识(清晰和不清晰)，肢体配合。

门诊病历[要求] 病历封面上应清楚填写患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项目，年龄不能写成“成”。如果是新的疾病，要用病历的格式写。如果是旧病复诊，要用病历的格式写。首诊患者体格-2/的病史及要求全面，为下次复诊做参考。门诊病历记录应由患者就诊时的主治医师填写。【格式】1。初步诊断的格式为:××系，××系，××系，×系，×系，×系，×系，系，系，系，系，系随访格式:×科室，×××年××日病史:(1)最近一次诊疗后的情况；(2)最后建议的结果检查 -1/112。及其他特殊检查结果初步诊断:(如果诊断没有变化，则不必再写诊断；如果诊断有变化，就要重新写。

1。谁能给我一篇病历范文？如果是3000字以上，就急了。1)一般项目:籍贯(必须注明省、市、县)，入院日期:如遇急症或重病需注明时间。应填写年、月、日病情陈述的:填写“病人”；如果是别人描述的，要说明可靠性。2)主诉●电子病历的主要内容与主诉相隔两个空格键。以下小标题，如“当前病史”，要求与正文的距离相同。●患者入院的主要症状、部位、持续时间(如时间短，如急腹症，应注明小时数)，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●主诉不止一个时，应按发生顺序分别列出，如“间歇性空腹痛1年，柏油样黑便1天”；尿频尿急3小时。3)现病史●按照症状出现的时间顺序，准确记录起病日期、起病轻重缓急、起病诱因、各重要症状的发生时间及其发展变化过程。还应记录与鉴别诊断有关的阴性症状(以症状学和鉴别诊断为主要内容)。在描述症状时，要抓住重点，做到系统。比如在描述疼痛时，要明确疼痛的部位、时间、性质、程度等相关因素，以及治疗的影响。

总结病史，体格 检查，实验室检查，仪器检查，突出阳性发现提示诊断依据。其内容主要包括:(1)发病时间、紧迫性、可能的原因和诱因(必要时包括发病前的一些情况)，(2)主要症状(或体征)的时间、部位、性质、程度及演变。(3)伴随症状的特点和变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)也应说明。